发布时间：2022-12-22 13:29:50

　　特别提醒

　　[引用本文]

　　张亦臻,吴晰,周炜洵,邹龙,郭涛,伍东升,杨爱明.老年未分化型早期胃癌淋巴结转移的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2020,37(10):702-706.

　　Zhang Yizhen, Wu Xi, Zhou Weixun, Zou Long, Guo Tao, Wu Dongsheng, Yang Aiming.Risk factors of lymph node metastasis in elderly patients with undifferentiated early gastric cancer[J].Chin J Dig Endosc,2020,37(10):702-706.

　　DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20200214-00090

　　张亦臻,吴晰,周炜洵,邹龙,郭涛,伍东升,杨爱明

　　中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院消化内科

　　随着医疗技术的发展，胃癌的早期发现及内镜下微创治疗得以实现。满足适应证的分化型早期胃癌（early gastric cancers，EGCs）可以通过内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，创伤性小，术后恢复快，而且保留了胃的功能。由于未分化型EGCs淋巴结转移风险较高，目前的标准治疗是全/部分胃切除术+淋巴结清扫术。Hirasawa等的回顾性研究显示当未分化型EGCs同时满足以下条件，即病灶局限于黏膜层、病变直径≤2 cm且无溃疡时，淋巴结转移率为0（95%CI:0~0.96%），可以作为ESD的扩大适应证，然而该方案目前仍存争议。未分化型胃癌一般主要指低分化腺癌和印戒细胞癌，不少研究发现虽同归为未分化型胃癌，但低分化腺癌和印戒细胞癌的淋巴结转移风险有所不同，在实际内镜切除过程中治愈性切除率也不同，因此应该分别研究。

　　我国已正式进入老龄化社会，老年人围手术期并发症发生率及死亡率增加，术后恢复期长，生活质量影响大。而早期胃癌病程相对较长，非治愈性切除对生存率影响较小。因此，在为老年患者制定治疗方案时，尤其需要平衡耐受性、生活质量与生存期的获益，而ESD对老年早期胃癌患者而言，不失为一种兼顾有效性和安全性的选择。目前关于老年未分化型EGCs的研究不多，本研究旨在针对老年人，研究未分化型EGCs的临床特点和淋巴结转移风险，并评估内镜下切除的可行性。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　本研究为单中心病例对照研究，纳入2010年1月—2019年8月在北京协和医院行胃癌根治术，手术病理诊断为早期胃癌的老年（≥65岁）患者，纳入的患者均接受了部分或全胃切除术，并接受了D1、D1+或D2淋巴结清扫术。排除标准：（1）术前接受新辅助放化疗或近期因其他恶性肿瘤有放化疗治疗史；（2）曾行胃部手术或ESD；（3）胃癌少见病理类型，如乳头状腺癌、黏液腺癌、淋巴上皮样癌、肝样腺癌等。

　　二、观察指标

　　收集患者年龄、性别，记录病变的大小、浸润深度、位置、大体类型、是否合并溃疡、病理类型、是否存在淋巴结转移。根据日本胃癌协会第3版胃癌分类指南，以病变的最长直径代表病变的大小。病变的浸润深度分为黏膜层及黏膜下层。将胃划分为上部、中部、下部，上部包括胃底、贲门和上部胃体，中部包括中部胃体、下部胃体和胃角，下部包括胃窦和幽门。神农百草膏三代根据巴黎分类，病变的大体类型可分为：（1）隆起型：Ⅰ、Ⅱa；(2)平坦型：Ⅱb；（3）凹陷型：Ⅱc、Ⅲ；具有2种及以上大体类型的病变以占主要者为准。存在溃疡或者溃疡后瘢痕者均被视为溃疡性病变。根据消化道肿瘤的WHO分类，由2名或以上专业病理科医师根据手术切除标本对病变进行病理学分类。

　　三、统计学方法

　　使用SPSS软件23.0（IBM, USA）进行统计分析。符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（范围）表示。相关性分析中，分类变量通过Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行比较，连续变量通过t检验或曼-惠特尼U检验进行比较。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入二元Logistic回归方程进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、病例资料

　　研究期间共590例接受根治性胃癌切除+淋巴结清扫术，并经病理确诊为EGCs，其中年龄≥65岁的老年患者有190例（32.2%）。剔除以下25例：接受新辅助化疗或近期放化疗治疗史者10例，既往胃部手术或ESD治疗者2例，病理为黏液腺癌、乳头状腺癌、淋巴上皮样癌、肝样腺癌的患者13例。最终纳入165例老年早期胃癌（图1），其中分化型癌 83例（50.3%），未分化型癌 82例（49.7%），未分化型癌中包含印戒细胞癌 11例（6.7%），低分化腺癌 71例（43.0%）。

　　图1研究对象入组流程图

　　165例老年EGCs患者中，男/女为2.7/1，年龄（71.8±4.72）岁（65~90岁）。浸润深度方面，局限于黏膜层有80例（48.5%）。病变的大小为(2.37±1.33) cm，91例（55.2%）病变直径≤2 cm。有99例（60.0%）合并溃疡。病变位于胃下部69例（41.8%），位于胃中部61例（36.9%），胃上部3孩子腿肿了能用神农百草膏吗5例（21.3%）。大体类型以凹陷型最为多见（79例，47.9%），之后依次为隆起型（61例，37.0%）、平坦型（25例，15.2%）。老年EGCs淋巴结转移率为9.1%（15/165）。

　　二、不同病理类型老年EGCs的特征比较

　　性别分布方面，印戒细胞癌组（63.6%）和低分化腺癌组（32.4%）的女性比例较分化型癌组（18.1%）高(P=0.003; P=0.04)。浸润深度方面，印戒细胞癌组局限于黏膜层的比例高于低分化腺癌组（72.7% 比 39.4%，P=0.05）。低分化腺癌组的淋巴结转移率高于分化型癌组（15.5% 比 4.8%，P=0.03），11例印戒细胞癌均无淋巴结转移。3组病例在病变大小、合并溃疡比例、大体类型方面两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

　　三、老年未分化型早期胃癌淋巴结转移相关因素分析

　　单因素分析提示浸润深度（P=0.019）、病变大小（P=0.006）、合并溃疡（P=0.006）、凹陷型（P=0.003）与老年未分化型早期胃癌淋巴结转移相关（表2）。多因素分析提示黏膜下层浸润（OR=11.98，95%CI:1.17~122.84，P=0.037）、病变直径＞2 cm（OR=11.95，95%CI:1.88~76.07，P=0.009)是老年未分化型EGCs淋巴结转移的独立危险因素（表3）。

　　四、满足或部分满足扩大适应证时老年未分化型EGCs淋巴结转移风险

　　本研究纳入老年未分化型EGCs共82例，包括11例印戒细胞癌和71例低分化腺癌。8例满足扩大适应证的未分化型EGCs均无淋巴结转移，74例超出扩大适应证的未分化型EGCs淋巴结转移率为14.9%（11/74）。

　　11例老年早期印戒细胞癌均无淋巴结转移，其中4例满足扩大适应证，7例超出了扩大适应证。老年早期低分化腺癌组淋巴结转移率为15.5%（11/71）。进一步分层分析，局限于黏膜层无论病变大小的低分化腺癌淋巴结转移率为神农百草膏价格3.6%（1/28），病变大小≤2 cm无论浸润深度的早期低分化腺癌淋巴结转移率为4.9%（2/41）。

　　讨论

　　由于淋巴结转移和远处转移的风险相对分化型胃癌高，未分化型EGCs的内镜下治疗一直存在争议。与Hirasawa等的研究结果一致，浸润深度和病变大小是未分化型EGCs淋巴结转移的独立危险因素，符合扩大适应证的老年未分化型EGCs均无淋巴结转移，因此满足扩大适应证的老年未分化型EGCs可以选择ESD治疗。

　　一直以来人们认为印戒细胞癌易于出现淋巴结转移、腹膜种植转移及远处转移，预后差。但最近的研究发现，印戒细胞癌的预后与分期相关。进展期印戒细胞癌预后差，但早期印戒细胞癌淋巴结转移率为5.7%~13.9%，黏膜内印戒细胞癌的淋巴结转移率为0~9.9%，低于其他未分化型胃癌，甚至与分化型腺癌相当。Pyo等的研究报道黏膜层且直径≤1.7 cm的印戒细胞癌淋巴结转移率为1.3%。本研究中11例老年早期印戒细胞癌均无淋巴结转移，提示老年早期印戒细胞癌预后相对较好。另外本研究的老年早期印戒细胞癌中8/11的病变局限于黏膜层，明显高于低分化腺癌，与之前的研究结果一致。早期印戒细胞癌的这一特点有利于内镜下切除治疗，Kim等的研究报道，术前评估满足扩大适应证的印戒细胞癌的治愈性切除率高于低分化腺癌（P=0.015）。

　　早期低分化腺癌淋巴结转移率较印戒细胞癌高，本研究中老年胃早期低分化腺癌淋巴结转移率为15.5%（11/71），与之前研究报道的13.6%~21.4%基本一致。另外，与印戒细胞癌不同，早期低分化腺癌中黏膜下层浸润的比例更高，本研究中60.6%的低分化腺癌浸润至黏膜下层。因此虽同归为未分化型EGCs，低分化腺癌的生物学特性较印戒细胞癌更具有侵袭性。但是另一方面，我们注意到局限于黏膜层的老年胃早期低分化腺癌淋巴结转移率为3.6%，与之前的研究中报道的2.0%~6.3%一致，且满足扩大适应证的低分化腺癌均无淋巴结转移。因此尽管早期低分化腺癌的生物学特点更具侵袭性，但是对于符合扩大适应证的老年早期低分化腺癌可尝试内镜下切除治疗。

　　EGCs发展相对缓慢，自然病程较长。Tsukuma等进行了一项关于EGCs长达10年的随访研究，结果显示，在诊断EGCs后未接受切除治疗的患者中半数在44个月时病变仍保持早期阶段，即使不切除病灶仍有半数患者生存期超过75个月。一些对未追加治疗的老年非治愈性切除患者的随访研究发现，随访期间胃癌特异性死亡率仅为4.4%~5.8%（中位随访时间41~79个月），其中Yano等的研究发现五年胃癌特异性生存率可达91.2%，可见非治愈性切除对老年患者的生存影响有限。另一方面，老年人围手术期并发症的发生率及严重程度明显增高，Nunobe等报道Ⅰ期胃癌老年患者胃切除术后60 d内死亡率为0.9%~2.3%，术后90 d内死亡率为1.2%~5.1%。而且，手术对患者生活质量的影响也更为明显。因此兼顾疗效与获益的内镜下治疗对老年人而言更具优势。

　　目前国内关于老年印戒细胞癌和低分化腺癌淋巴结转移风险的研究甚少。我们的结果提示满足扩大适应证的老年未分化型EGCs的患者可考虑ESD治疗；老年印戒细胞癌淋巴结风险较低，且局限于黏膜层多见，有利于ESD治疗；对于略超出扩大适应证的老年未分化型EGCs，若患者无法耐受或不愿接受手术治疗，可尝试ESD治疗。本研究为单中心回顾性研究，样本量相对偏少，可能存在选择偏倚，上述结果需要通过完善大规模或多中心研究进一步验证。

　　参考文献略，原文见《中华消化内镜杂志》2020年第10期

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